POTVRZENÍ LÉKAŘE K ÚČASTI NA SOUSTŘEDĚNÍ

foto1
SK Speed Brno atletika
foto1
vítězíme
foto1
sprint
foto1
Trénink
foto1
Skupiny
Vítejte na stránkách atletického klubu SK SPEED BRNO
  • Zobrazeno: 1616

Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte

k účasti na škole v přírodě, kurzu plavání, dětském táboře, sportovně-rekreační akci apod.

Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………….…..

Datum narození: …………………… Zdravotní pojišťovna: …………………………….….…

Adresa místa trvalého pobytu: .……..…………………………………………………….….....

……………………………………………………………………………………………….….

Posuzované dítě:

- je zdravotně způsobilé*)

- není zdravotně způsobilé*)

- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *)

……………………………………………………………………………………………...….

Potvrzujeme, že dítě:

- se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)

- je proti nákaze imunní (typ/druh): ……………………………………………………………

- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ………………………………….....…

- je alergické na : ………………………………………………………………………………..

- dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): …………………………………………………….

Jiná důležitá sdělení lékaře: ………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………….……….….

Potvrzení je platné 1 rok od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Datum vydání posudku: …………….

Razítko a podpis lékaře

*) Nehodící se škrtněte.

Kalendář

říjen 2017
Po Út St Čt So Ne
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31

Nejbližší události

22 říj 2017
08:00AM - 05:00PM
Slatinský kros 2017

Počasí

Chladno

11°C

Brno

Chladno

Vlhkost: 94%

Vítr: 11.27 km/h

  • 22 Říj 2017

    Rain 11°C 8°C

  • 23 Říj 2017

    Chladno 10°C 7°C