POTVRZENÍ LÉKAŘE K ÚČASTI NA SOUSTŘEDĚNÍ

foto1
SK Speed Brno atletika
foto1
vítězíme
foto1
Sprint
foto1
Trénink
foto1
Skupiny
Vítejte na stránkách atletického klubu SK SPEED BRNO
  • Zobrazení: 4065

Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte

k účasti na škole v přírodě, kurzu plavání, dětském táboře, sportovně-rekreační akci apod.

Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………….…..

Datum narození: …………………… Zdravotní pojišťovna: …………………………….….…

Adresa místa trvalého pobytu: .……..…………………………………………………….….....

……………………………………………………………………………………………….….

Posuzované dítě:

- je zdravotně způsobilé*)

- není zdravotně způsobilé*)

- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *)

……………………………………………………………………………………………...….

Potvrzujeme, že dítě:

- se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)

- je proti nákaze imunní (typ/druh): ……………………………………………………………

- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ………………………………….....…

- je alergické na : ………………………………………………………………………………..

- dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): …………………………………………………….

Jiná důležitá sdělení lékaře: ………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………….……….….

Potvrzení je platné 1 rok od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Datum vydání posudku: …………….

Razítko a podpis lékaře

*) Nehodící se škrtněte.

Kalendář

prosinec 2020
Po Út St Čt So Ne
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31

Nejbližší události

Žádné události k zobrazení