ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPUSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU
Související právní předpisy: Zákon 371/2011 Sb., Vyhláška 391/2013 Sb. vydané MZ ČR
Žádáme o provedení lékařské prohlídky pro účely zjištění zdravotní způsobilosti k:
a) výkonnostnímu sportu (organizované sportovní soutěže)
b) organizovanému sportu, neorganizovanému sportu nebo předmětu TV
Upozornění: registrující poskytovatel není kompetentní k posuzování zdravotní způsobilosti k:
a) vrcholovému sportu
b) vzdělávání ve školách se zamě+řením na sport, TV a v průběhu výuky
Sportovní disciplína, k níž je posudek požadován: ATLETIKA
Požadovaný druh lékařské prohlídky(výkonnostní sport):
a) Vstupní (před zaregistrováním ve sportovní organizaci, organizované sportovní soutěže)
b) Ostatní
a) Pravidelná ( pokud to vyžaduje zdravotní stav, iántenzita a objem tréninku posuzované osoby)
b) Mimořádná (při změně zdravotního stavu posuzované osoby, zdravotní obtíže při sportu) důvod:................................
Jednorázová prohlídka:
a) před sportovní soutěží, sportovní akcí, kdy je podmínkou účasti na akci organizovaného nebo neorganizovaného sportu
Posuzovaná osoba:
Jméno, příjmení: ............................................. Datum narození: ............................
Trvalý pobyt: .................................................
V...................................... dne: ....................
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPUSOBILOSTI K TĚLESNÉ VYCHOVĚ A SPORTU
Posuzovaná osoba je k výše uvedené sportovní disciplíně a kategorii:
Zdravotně způsobila
Zdravotně nezpůsobilá ev. číslo
Zdravotně způsobilá s podmínkou....................................................................................
Doba platnosti posudku (uvádí se pouze u organ. sportu, neorganiz. sportu nebo předmětu TV)
Datum vydání lékařského posudku: ................................... Podpis a razítko:.................................
Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode, kdy byl posuzované osobě předán. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři.
Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá či zdravotně způsobilá s podmínkou.
Posuzovaná osoba/zákonný zástupce převzal lékařský posudek do vlastních rukou
V................................... dne:................ ..............................................
podpis