ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPUSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU
Související právní předpisy: Zákon 371/2011 Sb., Vyhláška 391/2013 Sb. vydané MZ ČR
Žádáme o provedení lékařské prohlídky pro účely zjištění zdravotní způsobilosti k:
a) výkonnostnímu sportu (organizované sportovní soutěže)
b) organizovanému sportu, neorganizovanému sportu nebo předmětu TV
Upozornění: registrující poskytovatel není kompetentní k posuzování zdravotní způsobilosti k:
a) vrcholovému sportu
b) vzdělávání ve školách se zamě+řením na sport, TV a v průběhu výuky
Sportovní disciplína, k níž je posudek požadován: ATLETIKA
Požadovaný druh lékařské prohlídky(výkonnostní sport):
a) Vstupní (před zaregistrováním ve sportovní organizaci, organizované sportovní soutěže)
b) Ostatní
a) Pravidelná ( pokud to vyžaduje zdravotní stav, iántenzita a objem tréninku posuzované osoby)
b) Mimořádná (při změně zdravotního stavu posuzované osoby, zdravotní obtíže při sportu) důvod:................................
Jednorázová prohlídka:
a) před sportovní soutěží, sportovní akcí, kdy je podmínkou účasti na akci organizovaného nebo neorganizovaného sportu
Posuzovaná osoba:
Jméno, příjmení: ............................................. Datum narození: ............................
Trvalý pobyt: .................................................
V...................................... dne: ....................
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPUSOBILOSTI K TĚLESNÉ VYCHOVĚ A SPORTU
Posuzovaná osoba je k výše uvedené sportovní disciplíně a kategorii:
Zdravotně způsobila
Zdravotně nezpůsobilá ev. číslo
Zdravotně způsobilá s podmínkou....................................................................................
Doba platnosti posudku (uvádí se pouze u organ. sportu, neorganiz. sportu nebo předmětu TV)
Datum vydání lékařského posudku: ................................... Podpis a razítko:.................................
Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode, kdy byl posuzované osobě předán. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři.
Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá či zdravotně způsobilá s podmínkou.
Posuzovaná osoba/zákonný zástupce převzal lékařský posudek do vlastních rukou
V................................... dne:................ ..............................................
podpis
INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ A SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 O ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (dále jen „Nařízení“)
Jméno, příjmení dítěte:
datum narození:
trvale bytem:
beru na vědomí zpracování mých osobních údajů v souvislosti s evidencí mého členství ve sportovním oddílu a v souvislosti s evidencí mých sportovních výsledků, a to společnými správci, kterými jsou sportovní oddíl SK Speed Brno, spolek, se sídlem Lidická 19,Brno 602 00, identifikační číslo: 653 40 221 a spolek Český atletický svaz, IČ: 005 39 244, se sídlem Diskařská 2431/4, Břevnov, 169 00 Praha 6 (dále jen „Český atletický svaz“), a zaškrtnutím
souhlasím / nesouhlasím
se zpracováním mých osobních údajů :
1. Jméno a příjmení
2. Datum narození
3. Rodné číslo
4. Adresa místa pobytu
Veškeré osobní údaje jsou zpracovány za účelem vedení evidence šlenské základny a s tím souvisejícími činnostmi/ např. žádosti o dotace/
Jsem informován/a, že na základě §3a odst. 6 ZOPS budou zpracovávány a uchovávány osobní údaje dle bodu 1 až 4 po dobu 10 let ode dne, kdy přestanu vykonávat činnost, pro kterou jsem Správcem evidován/a.
Jsem informován/a, že na základě oprávněného zájmu Správce budou osobní údaje pro účel vedení evidence členské základny a s tím souvisejícími činnostmi zpracovávány a uchovávány po dobu 10 let ode dne, kdy přestanu vykonávat činnost, pro kterou jsem Správcem evidován/a.
Jsem informován o tom, že v případně odmítnutí poskytnutí výše zmíněných osobních údajů se nemohu stát členem výše zmíněného klubu a spolku.
Souhlasím, aby na základě čl. 6 odst. 1, písm. a) Nařízení zpracoval Správce moje:
1. Fotografie,
2. Videa,
3. Zvukové záznamy,
4. Sportovní výsledky
a to za účelem:
* Marketingu (zejména v propagačních materiálech, letácích),
* Prezentace na webu,
* Prezentace na sociálních sítích (např. Facebook, Instagram, Twitter apod.),
* Prezentace ve výroční zprávě a dalších informačních materiálech.
Dále souhlasím, aby Správce zpracoval i mé:
1 telefonní číslo,
2 e-mail,
3 rodné číslo
za účelem vedení evidence členské základny a s tím souvisejícími činnostmi (např. žádosti o dotace, vyřizování pojištění apod.).
Jsem srozuměn/srozuměna se svým právem:
* mít přístup ke svým Osobním údajům (dle čl. 15 Nařízení),
* požadovat jejich opravu (dle čl. 16 Nařízení),
* na výmaz osobních údajů bez zbytečného odkladu, pokud jsou dány důvody podle čl. 17
Nařízení,
* na omezení zpracování osobních údajů v případech dle čl. 18 Nařízení,
* na přenositelnost údajů v případech stanovených v čl. 20 Nařízení,
* odvolat tento Souhlas podle čl. 7 odst. 3 Nařízení,
* podat proti Správci údajů stížnost podle čl. 77 Nařízení.
Podrobnější informace o zpracování osobních údajů lze nalézt na www.atletikabrno.cz nebo mi budou poskytnuty sportovním oddílem na vyžádání v textové podobě. Tyto informace o zpracování osobních údajů se nevztahují na zpracování osobních údajů prováděných samostatně sportovním oddílem.
Podpis
V dne:
__________________
Pro případ, že jsem nezletilý(á), podpis mého zákonného zástupce:
V dne :
__________________
SK SPEED Brno, spolek
Přihláška do atletiky na ZŠ Pastviny
Přihlašujeme svého syna/dceru: …………………………………………………..
RČ: ……………………………………
Ulice: …………………………………. ČP: ……….. ČO: ……………..
Město: ……………………………… PSČ: ……………………
mobil na rodiče: ……………………………………..
e-mail na rodiče: …………………………………………………………….
třída: …………
Kroužek bude probíhat: Středa: 1+2. třída 14-14.55, 3 – 5. třída 15.05-16 hod na ZŠ Pastviny.
Bez vyplněného RČ nelze děti přijmout.
Přihlášky . naskenovat nebo nafotit na: Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript., příp. odevzdat třídnímu učiteli
Děti vyzvedáváme v družině a tamtéž dovedeme
Dítě jde: a) z družiny b) z domova
Děti přicházející z domova čekají na vrátnici nebo před školou na trenéry, rodiče nesmí chodit do prostor školy.
Pokud může jít dítě samotné po atletice domů, je nutné naskenovat písemný souhlas s převzetím odpovědnosti. Souhlasím s tím, že se dítě stává členem SK Speed Brno, kde je zároveň pro případ úrazu pojištěno.
Další podmínky docházky na www.atletikabrno.cz, sekce kroužky, ZŠ Pastviny. Podpisem této přihlášky vyjadřujete souhlas s danými podmínkami.
Zavazuji se naskenovat současně s přihláškou souhlas se zpracováním osobních údajů:
Bez vyplněné přihlášky ve všech bodech a souhlasu GDPR dítě nemůže být členem klubu..
Prohlašuji, že můj syn/dcera je zcela zdráv a může vykonávat pohybové aktivity. Souhlas se zpracováním osobních údajů podle zák. č. 101/2000 Sb, v platném znění, souhlas s fotodokumentací pro potřeby kroužku.
Datum: Podpis rodičů:
Bc. Martina Pavlištíková
739405866 / Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript. / Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
Přihláška ATLETIKA
Atletický klub SK SPEED BRNO, spolek
Příjmení a jméno……………………………………… .... Rodné číslo :……………….................................
Ulice:…………………………….ČP:.…........... ČO: ...... Město:……………………PSČ:.............................
Kontakt na rodiče - mobil…………………………….... Jeden e-mail rodičů:..........................................
Zdravotní pojišťovna: ……………………………….... Den a čas sportovní přípravy:………................
Podpisem této přihlášky se dítě stává členem atletického klubu SK Speed Brno, spolek.
Trenér odpovídá za svěřené dítě 10 minut před zahájením tréninku a po ukončení odvodem dětí ze šatny k turniketům. Jsem si vědom, že rodiče jsou povinni čekat děti z první skupiny před školou, nikoli na parkovišti, a to v 18 hodin. Pokud může jít dítě z první skupiny samo domů mají rodiče povinnost předat trenérovi písemný souhlas. Děti končící v 19.00 hod. odcházejí ze školy samostatně bez trenéra. /platí pro pondělní a středeční trénink/ Úterní trénink - rodiče čekají děti před školou v 18 hodin a druhou skupinu v 19 hodin.
Souhlasím se zpracováním a evidencí osobních údajů podle zák. č.101/2000Sb., v platném znění/ČAS, MŠMT, MMB/ a souhlas s využitím rodného čísla podle zákona č.133/2000Sb., v platném znění v případě registrace. Souhlasím i s tím, že je SK Speed Brno, spolek, oprávněn zpřístupnit údaje o mě vedené v nezbytném rozsahu orgánům státní správy a územních samospráv, a to zejména v souvislosti s žádostmi o poskytnutí dotací z veřejných rozpočtů. Součástí přihlášky je podpisový list o ochraně osobních údajů. Bez sdělení všech potřebných údajů a odevzdání podpisového listu dítě nemůže být členem sportovního klubu. Byl jsem seznámen s výší členských příspěvků. Jsem si vědom, že členské příspěvky nejsou příspěvky dle počtu odchozených lekcí, jde o příspěvek na činnost klubu, vč. materiálního zabezpečení, pronájmů, trenérů.
Zároveň uděluji spolku SK Speed Brno, bezúplatné svolení ve smyslu § 85 odst.1 zákona č.89/2012 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů, k využití mé podobizny, obrazových snímků a obrazových a zvukových záznamů při prezentaci spolku a informování o činnosti spolku, a to včetně zveřejnění takových záznamů na internetových stránkách, médiích a propagačních materiálech spolku
Každé dítě se musí zúčastnit 3 závodů v roce. Seznam možných závodů oznámí klub rodičům e-mailem.
Zavazuji se, že absolvuji vstupní lékařskou prohlídku podle § 4 vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 391/2013 Sb. o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu. Kopii odevzdám do 14 dnů po nástupu do atletiky. Současně se zavazuji, že po dobu mé registrace v ČAS absolvuji vždy jednou za 12 měsíců pravidelnou lékařskou prohlídku podle § 5 vyhlášky č. 391/2013 Sb. a kopii této lékařské prohlídky odevzdám trenérovi SK Speed Brno, spolek.
Klub kopíruje školní rok, tréninky neprobíhají ve svátky, prázdniny, ředitelské volno.
datum……………… podpis rodičů……………………….
BEZINFEKČNOST
/Prohlášení zákonných zástupců dítěte/
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil našemu dítěti……………………………datum nar……………..bytem.....................................změnu režimu.
Dítě nejeví známky akutního onemocnění/ průjem, teplota, zvracení apd./a hygienik ani ošetřující lékař nenařídil karanténní opatření.
Není mi také známo, že v posledních dvou týdnech přišlo mé dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí, dítě nejeví příznaky infekce COVID 19, tj. zvýšená teplota, kašel, dušnost, ztráta chuti nebo čichu, bolest v krku, dítě v posledních 14 dnech nepřišlo do styku s osobou nemocnou nebo podezřelou z COVID 19. Dítě je schopné zúčastnit se akce……………………………………… v termínu……………….
Jsem se vědom/a právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.
Dítě bere pravidelně tyto léky:………………………..
kdy:………………………kolikrát……………………
V ……………..dne:……………….
………………………………..
podpis zákonných zástupců dítěte
/vyplnit a podepsat max. 1 den před odjezdem/
Kontakt na rodiče v době konání soustředění
Zákonný zástupce………………………………..
Jméno, příjmení dítěte……………………………
Telefonní spojení v době akce:…………………………………………………………
V ……………..dne:…………………………
…………………………………..
Podpis zákonného zástupce dítěte
Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte
k účasti na škole v přírodě, kurzu plavání, dětském táboře, sportovně-rekreační akci apod.
Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………….…..
Datum narození: …………………… Zdravotní pojišťovna: …………………………….….…
Adresa místa trvalého pobytu: .……..…………………………………………………….….....
……………………………………………………………………………………………….….
Posuzované dítě:
- je zdravotně způsobilé*)
- není zdravotně způsobilé*)
- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *)
……………………………………………………………………………………………...….
Potvrzujeme, že dítě:
- se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)
- je proti nákaze imunní (typ/druh): ……………………………………………………………
- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ………………………………….....…
- je alergické na : ………………………………………………………………………………..
- dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): …………………………………………………….
Jiná důležitá sdělení lékaře: ………………………………………………………………...…..
……………………………………………………………………………………….……….….
Potvrzení je platné 2 roky od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
Datum vydání posudku: …………….
Razítko a podpis lékaře
*) Nehodící se škrtněte.
