Potvrzení dětského lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte

k účasti na škole v přírodě, kurzu plavání, dětském táboře, sportovně-rekreační akci apod.

Jméno a příjmení dítěte: …………………………………………………………………….…..

Datum narození: …………………… Zdravotní pojišťovna: …………………………….….…

Adresa místa trvalého pobytu: .……..…………………………………………………….….....

……………………………………………………………………………………………….….

Posuzované dítě:

- je zdravotně způsobilé*)

- není zdravotně způsobilé*)

- je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením): *)

……………………………………………………………………………………………...….

Potvrzujeme, že dítě:

- se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)

- je proti nákaze imunní (typ/druh): ……………………………………………………………

- má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) : ………………………………….....…

- je alergické na : ………………………………………………………………………………..

- dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): …………………………………………………….

Jiná důležitá sdělení lékaře: ………………………………………………………………...…..

……………………………………………………………………………………….……….….

Potvrzení je platné 2 roky od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

Datum vydání posudku: …………….

Razítko a podpis lékaře

*) Nehodící se škrtněte.